別紙様式第４－１（海外外食事業者を通じた我が国の食品の輸出拡大事業）

受付番号

	

課題提案書（応募者に関する事項）

事業名		

事業担当者名及び連絡先	団体名

	氏名（ふりがな）	
	所属（部署名等）	
	役職	
	所在地	
	電話番号	

	ＦＡＸ	

	
	E-mail	
経理担当者名及び連絡先	氏名（ふりがな）	
	所属（部署名等）	
	役職	
	電話番号	

	ＦＡＸ	

	
	E-mail

団体概要

	
過去の類似・関連事業の実績、実施内容等

	
事業担当者の業績等

	
重複申請の有無　　　有・無
　※　有の場合は、申請中の応募事業名及び事業概要を記入してください。
	
　今年度既に採択が決定及び実施している事業があれば、事業名及び事業概要を記入してください。

　※必要に応じ、関係資料を添付してください。